Streit mit der privaten Krankenversicherung?

Bei dem BSZ e.V. melden sich in letzter Zeit vermehrt privat Krankenversicherte die mit ihren Versicherungen im Streit liegen, weil angefallene Kosten nicht bezahlt werden. Ein BSZ e.V. Vertrauensanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht gibt deshalb nachstehend einige nützliche Informationen:

Was ist die Private Krankenversicherung?

Die private Krankenversicherung sichert die Personen in Deutschland ab, die nicht in der gesetzlichen Krankenkasse versichert sind. Es besteht demnach ein Versicherungszwang für die Absicherung gegen Krankheit.

Neben der Krankheitskostenversicherung, die die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen einschließlich Schwangerschaft deckt, werden bei der Privaten Krankenversicherung auch Zusatzversicherungen wie die Krankenhaustagegeldversicherung und die Krankentageversicherung sowie die Reisekrankenversicherung angeboten. Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten zu erstatten.

Bei der Krankenhaustagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung das vereinbarte Krankenhaustagegeld zu leisten.

Bei der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen.

Was sind die Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Privaten Krankenversicherung?

Bei der Krankheitskostenversicherung der Privaten Krankenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten zu erstatten. In aller Regel ist hier ein Erstattungsanspruch vorgesehen. Dies bedeutet, dass der Versicherungsnehmer einer Privaten Krankenversicherung in Vorleistung geht.

Bei der Krankenhaustagegeldversicherung ist der Versicherer der Privaten Krankenversicherung verpflichtet, bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung das vereinbarte Krankenhaustagegeld zu leisten.

Bei der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen.

Was sind Obliegenheiten und welche Konsequenzen hat deren Verletzung?

Versicherungsgesellschaften für Private Krankenversicherungen versuchen, sich ihrer Leistungspflicht zu entziehen, indem sie den Eintritt eines Versicherungsfalls bestreiten, die Einrede der Vorvertraglichkeit erheben oder ihren Versicherungsnehmern einen grob fahrlässigen oder vorsätzlichen Verstoß gegen die vorvertragliche Anzeigeobliegenheit von Vorerkrankungen gemäß § 19 VVG vorwerfen.

Zu berücksichtigen ist hierbei allerdings, dass der Versicherer darlegen muss, warum die Obliegenheitsverletzung des Versicherungsnehmers der Privatversicherung grob fahrlässig oder vorsätzlich gewesen und inwiefern sie kausal für die Entschädigungspflicht des Versicherers gewesen sein soll. Oftmals gelingt dies dann nicht, wenn Versicherungsnehmer, unterstützt durch fachanwaltlichen Rat, Tatsachen für fehlendes Verschulden darlegen.

Grundsätzlich hat der Versicherungsnehmer einer Privaten Krankenversicherung vertragliche Obliegenheiten zu beachten, wenn der Versicherungsfall eintritt, also wenn eine Heilbehandlung erforderlich ist.

So ist der Versicherungsnehmer bei einem stationären Aufenthalt verpflichtet, dies binnen 10 Tagen nach Beginn des stationären Aufenthalts beim Versicherer anzuzeigen. Außerdem ist der Versicherungsnehmer im Versicherungsfall verpflichtet, dem Versicherer auf Verlangen Auskunft zu erteilen, die für die Feststellung der Leistungspflicht der Privaten Krankenversicherung und ihres Umfangs erforderlich ist. Die Erforderlichkeit der angeforderten Auskünfte hängt jedoch vom Einzelfall ab. Insbesondere können auch Umfang und Kosten der Heilbehandlung ein zu berücksichtigender Aspekt sein, in welchem Umfang Auskünfte angefordert werden können.

Bei der Verletzung der Obliegenheiten der Privaten Krankenversicherung kann der Versicherer gegebenenfalls die Leistung verweigern.

Darüber hinaus gibt es auch bei Abschluss der Krankenkostenversicherung Anzeigeobliegenheiten, insbesondere bei Vorerkrankungen. Gerade hier versuchen Versicherer häufig, sich ihrer Leistungspflicht zu entziehen, indem sie den Eintritt eines Versicherungsfalls bestreiten, die Einrede der Vorvertraglichkeit erheben oder dem Versicherungsnehmer einen grob fahrlässigen oder vorsätzlichen Verstoß gegen die vorvertragliche Anzeigeobliegenheit von Vorerkrankungen gemäß § 19 VVG vorwerfen.

Vielen Versicherungsnehmern ist jedoch nicht bekannt, dass der Versicherer darlegen muss, warum die Obliegenheitsverletzung des Versicherungsnehmers grob fahrlässig oder vorsätzlich gewesen und inwiefern sie kausal für die Entschädigungspflicht des Versicherers gewesen sein soll. Oftmals gelingt dies dann nicht, wenn Versicherungsnehmer, unterstützt durch fachanwaltlichen Rat, Tatsachen für fehlendes Verschulden darlegen.

Eine häufige Form der Zusatzversicherung bei der Privaten Krankenversicherung, die gerade auch für Patienten der gesetzlichen Krankenkassen attraktiv ist, ist die Zahnzusatzversicherung. Hierbei sollen notwendige Heilbehandlungen übernommen werden.

Häufig werden Zahnzusatzversicherungen erst in einem höheren Alter abgeschlossen. Versicherer versuchen hier oft, Leistungsfreiheit herbeizuführen, indem sie behaupten, dass der betroffene Zahn bereits vor Versicherungsabschluss behandlungsbedürftig gewesen sei. Aber auch hier muss der Versicherer beweisen, dass der Leistungsausschuss vorliegt. Daher sollten Versicherungsnehmer, deren Behandlungskosten von der Privaten Krankenversicherung nicht übernommen werden, anwaltlichen Rat einholen, um überprüfen zu lassen, ob der Versicherer tatsächlich nicht zur Kostenübernahme verpflichtet ist.
Quelle: CLLB Rechtsanwälte