DAK-Gesundheit: Anspruch und Wirklichkeit

Patient 76 Jahre alt, leidet an Prostatakrebs.  Bestrahlung hält das PSA 2 Jahre auf niedrigem Niveau. Dann steigt der PSA Wert dramatisch an. Das kann bedeuten, dass irgendwo im Körper wieder Tumorgewebe wächst. Wenn dieses Gewebe lokalisiert werden kann, dann ist eine gezielte Therapie (z.B. Operation oder Bestrahlung) möglich. Dafür brauchen die Ärzte eine treffsichere Lokalisationsdiagnostik, bei der Bilder des Körpers angefertigt werden, auf denen der Tumor erkennbar ist.

Der Patient unterzog sich den beiden von der Kasse bezahlten radiologischen Verfahren Computertomographie und Kernspintomographie. Diese Loklalisationsdiagnostik war unnütz.

Viel erfolgversprechender ist die Lokalisierungsdiagnostik PSMA. Es liegen bereits Studien zu PSMA vor, die gemeinsam zu dem Schluss kommen, dass heutzutage eine  PET-CT mit PSMA die aussichtsreichste Methode ist, um ein Tumorrezidiv nach einer Prostatatektomie zu lokalisieren. Die Methode ist nahezu immer erfolgreich bei Patienten mit einm PSA von über 0,8 ng/ml und relativ raschem Anstieg des Wertes.  Bei dem betroffenen Patienten liegt der Wert bei 5,8!!!

Nachdem der Patient alle von der DAK angeforderten medizinischen Unterlagen eingereicht hatte, damit geprüft werden konnte ob die medizinischen Voraussetzungen für eine ambulantePET-CT erfüllt seien, wurde die Kostenübernahme abgelehnt.

Die DAK schreibt: „Als Mitglied der DAK-Gesundheit können Sie sicher sein, die medizinisch notwendigen und sinnvollen Leistungen zur Sicherung und Verbesserung Ihrer Gesundheit als Vertragspartner zu erhalten.  Dabei vertrauen wir nicht nur auf herkömmliche Methoden, sondern stehen auch neuen Behandlungsmaßnahmen aufgeschlossen gegenüber. Die gilt insbesondere wenn vertragsärztliche Methoden bereits ausgeschöpft wurden. Weil die Wirkasmkeit für das von Ihnen beantragte Verfahren nicht durch eindeutige wissenschaftliche Studien bewiesen ist, wurde die Methode vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht anerkannt.  Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen deshalb für diese Methode keine Kosten übernehmen. Es stehen andere bildgebende Verfahren zur Verfügung.“

Der Patient fragt sich natürlich, warum er alle erdenklichen Unterlagen bei der DAK einreichen muss, wo doch angeblich schon von vornherein feststeht, dass eine Kostenübernahme angeblich überhaupt nicht genehmigt werden kann. Die angeblich noch zur Verfügung stehenden alternativen bildgebenden Verfahren hat die DAK nicht benannt, weil es über die bereits angewandten hinaus überhaupt keine gibt.

Die beantragte Untersuchung wird von der Universitätsklinik Frankfurt/Main durchgeführt. Es ist kaum anzunehmen, dass diese Spezialisten Behandlungen durchführen, die auf nicht eindeutig wissenschaftlich gefestigten Erkenntnissen beruhen. Die DAK soll aber auch Patienten die Kosten für eine solche Behandlung schon bezahlt haben.  Der Patient hat sich jetzt an die „Selbsthilfegemeinschaft Versicherung zahlt nicht!“ gewandt und wird die Kostenübernahme bei Gericht einklagen.

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Zahlreiche Erfolge machen den Versicherten Mut, gegenüber den Versicherungsgesellschaften bzw. Kassen bei der Verfolgung ihrer Erstattungsansprüche hartnäckig zu bleiben.

Besteht auf Seiten der Versicherten eine Rechtsschutzversicherungen, bestehen zudem gute Chancen, dass diese die Anwalts- und Gerichtskosten für das Verfahren übernehmen.

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Selbsthilfegemeinschaft Versicherung zahlt nicht

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