BERUFSUNFÄHIGKEITSVERSICHERUNG

Was sind die Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Berufsunfähigkeitsversicherung?

Die Berufsunfähigkeitsversicherung übernimmt Zahlungen an den Versicherungsnehmer für den Fall der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf infolge von Krankheit oder Körperverletzung ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann.

Als Beruf gilt jede auf Dauer angelegte Tätigkeit, die der Schaffung oder Erhaltung der Lebensgrundlage dient. Dies umfasst also nicht nur die klassischen Berufstätigkeiten, sondern kann auch künstlerische oder ungewöhnliche Tätigkeiten beinhalten. Relevant ist allein der zuletzt ausgeübte Beruf, wie er ohne die jeweilige gesundheitliche Beschränkung von dem Berufstätigen ausgeübt wurde – nicht aber der Beruf, der in dem Versicherungsschein angegeben wurde. Somit kann für die Berufsunfähigkeitsversicherung auch ein Beruf von Bedeutung sein, den der Erkrankte bereits seit mehreren Jahren nicht mehr ausübt. Bei Auszubildenden gilt als Beruf die in der Ausbildung ausgeführte Tätigkeit und nicht die als Ziel der Ausbildung festgelegte Tätigkeit. In der Regel muss die Berufsunfähigkeitsversicherung für den Ausbildungsabschnitt aber explizit mitversichert sein.

Welche Anspruchsvoraussetzungen für die Berufsunfähigkeitsleistung bestehen?

Anspruchsvoraussetzungen für die Berufsunfähigkeitsleistung ist die fehlende Möglichkeit der Berufsausübung infolge von Krankheit oder Körperverletzung. Beides muss ursächlich für die Berufsunfähigkeit sein, wobei in der Regel eine 50-prozentige Beeinträchtigung bereits ausreichend ist. Die Berufsunfähigkeit muss voraussichtlich von Dauer sein, was mittels einer medizinischen Diagnose festzustellen ist.

Wie weist man die Berufsunfähigkeit nach?

Um nachvollziehen zu können, in welchem Umfang der Versicherte berufsunfähig ist, muss dieser darlegen, wie eine typische Arbeitswoche bei ihm aussieht und in welchem Umfang er diese nicht mehr ausüben kann. Selbstständige müssen zusätzlich die Betriebsstruktur beschreiben. Hierbei gilt, dass ein Selbstständiger dann berufsunfähig ist, wenn er trotz zumutbarer Umorganisation seines Betriebes nicht mehr arbeitsfähig ist. Versicherungen für Berufsunfähigkeit nutzen diesen Umstand gerne, um etwaige Widersprüchlichkeiten bei der Darlegung zu Lasten des Versicherungsnehmers auszulegen. Umso wichtiger ist es daher, bereits in diesem Stadium fachanwaltlichen Rat in Bezug auf die Berufsunfähigkeitsversicherung in Anspruch zu nehmen.

Was ist die sogenannte abstrakte oder konkrete Verweisungsklausel?

Oftmals im Kern des Streits zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer ist die sogenannte abstrakte oder konkrete Verweisungsklausel. Versicherungen versuchen, sich ihrer Leistungspflicht zu entziehen, indem sie den Versicherten auf eine alternative Berufstätigkeit verweisen. Ob dies zulässig ist, regelt die Verweisungsklausel, die in den Versicherungsbedingungen enthalten sein kann. Bei der konkreten Verweisungsklausel muss der Versicherte eine konkrete, seiner Lebensstellung entsprechende Berufstätigkeit tatsächlich ausüben, damit die Versicherung den Versicherungsnehmer hierauf verweisen kann. Bei der abstrakten Verweisung der Berufsunfähigkeitsversicherung ist bereits die theoretische Möglichkeit einer alternativen Tätigkeit ausreichend. Zu berücksichtigen ist dabei zu Gunsten des Versicherungsnehmers, dass der Versicherer nur auf eine andere Tätigkeit, die der Ausbildung des Versicherungsnehmers zum Zeitpunkt des Versicherungsfalls entspricht, verweisen darf. Entscheidend ist auch, dass die verwiesene Tätigkeit der Lebensstellung des Versicherten entsprechen muss. Dies bedeutet, dass das Einkommen in ähnlicher Höhe wie bisher sein muss. Auch der soziale Status und die Wertschätzung des jeweiligen Berufsstandes in der Öffentlichkeit sind von Bedeutung. Die Verweisung auf einen Beruf, der einem sozialen Abstieg gleich käme, ist somit unzulässig. Gleiches gilt für die Verweisung auf sogenannte Nischenarbeitsplätze oder Tätigkeiten, die aufgrund praktisch nicht vorhandener Arbeitsplätze zur Arbeitslosigkeit des Versicherten führen würden.

Was sind Obliegenheiten und welche Konsequenzen hat deren Verletzung?

Um nachvollziehen zu können, in welchem Umfang der Versicherte berufsunfähig ist, muss dieser darlegen, wie eine typische Arbeitswoche bei ihm aussieht und in welchem Umfang er diese nicht mehr ausüben kann. Auch bei der Berufsunfähigkeitsversicherung muss der Versicherungsnehmer Obliegenheiten erfüllen, um den Versicherungsschutz zu erhalten. Zugleich nutzen Versicherer vorgebliche Obliegenheitsverletzungen als Einfallstor, um sich ihrer Leistungspflicht bei der Berufsunfähigkeitsversicherung zu entziehen. Hierzu gehören insbesondere die Gesundheitsfragen, die von dem Versicherer vor Beginn der Versicherung gestellt werden. Diese müssen zwar von dem Versicherungsnehmer wahrheitsgemäß beantwortet werden, eine Verletzung dieser Pflicht ist aber in der Regel nur dann schädlich, wenn sie vorsätzlich oder grob fahrlässig erfolgt. Gleichwohl versuchen Versicherer, Leistungsanträge für Berufsunfähigkeitsversicherungen von Versicherungsnehmern negativ zu verbescheiden, indem sie auf vorgebliche Pflichtverletzungen bei der Antragstellung hinweisen. Die Rechtsprechung ist in diesem Punkt aber überaus versicherungsnehmerfreundlich, sodass Betroffenen anzuraten ist, die Entscheidung der Versicherung nicht einfach hinzunehmen, sondern fachanwaltlichen Rat in Anspruch zu nehmen.

Die ad-infinitum Vertrauensanwälte empfehlen Versicherungsnehmern, bei Problemen mit der Versicherungsgesellschaft zeitnah anwaltlichen Rat von auf Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwälten einzuholen.

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Quelle: CLLB Rechtsanwälte